申請(qǐng)人姓名：

科室/單位：

項(xiàng)目名稱(chēng)及編號(hào)：

項(xiàng)目級(jí)別：

項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)：

__________萬(wàn)元

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

項(xiàng)目所屬單位：

樣本申請(qǐng)人

與項(xiàng)目的關(guān)系：

○主持    ○參與

項(xiàng)目摘要：

（150字內(nèi)）

研究場(chǎng)所：

○本院    ○外院  __________________

合作者：

合作單位：

合作性質(zhì)：

○國(guó)際合作    ○國(guó)內(nèi)合作    ○其他

費(fèi)用支付方式：

○醫(yī)院支付    ○項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)    ○自費(fèi)    ○其他

樣本使用協(xié)議：

1. 樣本使用者必須保護(hù)患者信息安全

2. 使用我?guī)鞓颖景l(fā)表的論文、取得的成果應(yīng)對(duì)我?guī)焓鹈椭轮x

3. 樣本使用情況、發(fā)表的論文、取得的成果須提交副本供樣本庫(kù)存檔

4. 若未遵守以上協(xié)議，樣本庫(kù)有權(quán)拒絕再次申請(qǐng)

○同意    ○不同意   

樣本使用倫理審查表：

上傳（附件）

腫瘤類(lèi)型：

__________________

樣本年齡/性別要求：

__________________

樣本類(lèi)別

例數(shù)

樣本類(lèi)型

原始樣本

DNA

RNA

蛋白質(zhì)

組織樣本

腫瘤

□

□

□

□

癌旁

□

□

□

□

正常

□

□

□

□

血樣本

全血

□

□

□

□

血漿

□

□

□

□

白細(xì)胞

□

□

□

□

血清

□

□

□

□

其 他

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

本科室主任審批意見(jiàn)：

審批：_______

簽字/時(shí)間__________

樣本庫(kù)主任審批意見(jiàn)：

審批：_______

簽字/時(shí)間__________

科教科主任審批意見(jiàn)：

審批：_______

簽字/時(shí)間__________

主管院長(zhǎng)審批意見(jiàn)：

審批：_______

簽字/時(shí)間__________

備注：1. 凡申請(qǐng)樣本的人員均需填寫(xiě)此表并逐級(jí)審批。

      2. 因樣本采集、分離、存儲(chǔ)、質(zhì)控均有成本費(fèi)用，所以樣本使用需繳納一定費(fèi)用。申請(qǐng)人審批完成后至財(cái)務(wù)繳交相關(guān)費(fèi)用，財(cái)務(wù)科確認(rèn)收到該費(fèi)用后，樣本方予出庫(kù)。

      3. 樣本使用費(fèi)由醫(yī)院支付者，財(cái)務(wù)科掛賬即可。