為貫徹衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和省衛(wèi)生廳關(guān)于開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動工作會議精神，根據(jù)《湖北省“醫(yī)院管理年”活動實施方案》的總體部署，2005年～2008年，我院始終圍繞“以病人為中心”，牢固樹立“病人第一、質(zhì)量第一、服務(wù)第一”的理念，緊密結(jié)合保持共產(chǎn)黨員先進性教育和反商業(yè)賄賂等活動，分階段、分步驟的開展了管理年活動各項工作，并取得了初步成效。堅持追求社會效益，維護群眾利益，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，進一步健全落實醫(yī)院的“質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用、績效”等項管理制度。堅持科學(xué)發(fā)展觀，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。以管理年活動為契機，進一步加強醫(yī)院的內(nèi)部管理，向管理要質(zhì)量，向管理要秩序，向管理要人才，向管理要紀律，向管理要效益。

    管理年活動回顧 

    2005年4月，醫(yī)院成立了以院長陳煥朝、黨委書記楊敏任組長的“醫(yī)院管理年”領(lǐng)導(dǎo)小組，專門組建了“醫(yī)院管理年”活動辦公室，專班負責(zé)整個活動的指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、評價和情況匯總、信息通報等工作。制定了《湖北省腫瘤醫(yī)院“醫(yī)院管理年”活動實施方案》、《湖北省腫瘤醫(yī)院“醫(yī)院管理年”活動督導(dǎo)檢查方案》、《湖北省腫瘤醫(yī)院“醫(yī)院管理年”活動督導(dǎo)檢查管理辦法》和《湖北省腫瘤醫(yī)院關(guān)于管理年活動檢查評分管理的暫行規(guī)定》等方案措施，明確規(guī)定院長為醫(yī)院管理年活動的責(zé)任人，各職能科室主任為科室管理年活動的第一責(zé)任人。將系列文件下發(fā)到各科室，要求科室組織醫(yī)務(wù)人員認真學(xué)習(xí)，做好學(xué)習(xí)記錄。根據(jù)具體情況制定出科室管理年活動實施計劃。做到院有領(lǐng)導(dǎo)、科有監(jiān)管，院有方案、科有計劃，院有制度、科有落實。

    活動期間在全院推出：“醫(yī)院為社會服務(wù)，醫(yī)生替患者著想，醫(yī)療讓群眾滿意”的口號。結(jié)合保持共產(chǎn)黨員先進性教育活動，使全院職工充分認識到開展這項活動的重要意義和目的，使全院醫(yī)務(wù)人員牢固樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念，積極投身到管理年活動的各項工作中，加強職業(yè)道德，提升醫(yī)療質(zhì)量，強化醫(yī)療安全，和諧醫(yī)患關(guān)系，增強參與管理年活動的主動性和自覺性。

   在這四年的管理年活動中，醫(yī)院通過自查和廳督導(dǎo)組檢查等找出差距和不足，針對每一項問題進行了整改并落實。省衛(wèi)生廳醫(yī)院管理年活動督導(dǎo)組先后3次來我院進行了全面督導(dǎo)檢查，充分肯定了我院開展醫(yī)院管理年活動：組織領(lǐng)導(dǎo)得力，宣傳教育到位，全院職工參與，方案措施健全，取得初步成效。

    2008年管理年活動開展情況

    2008年，我院繼續(xù)圍繞以“病人為中心”，牢固樹立“病人第一、質(zhì)量第一、服務(wù)第一”的理念，持續(xù)深入開展了管理年活動。根據(jù)《省衛(wèi)生廳關(guān)于開展2008 年醫(yī)院管理年活動終期督查暨2008～ 2009 年醫(yī)療安全百日專項檢查的通知》（鄂衛(wèi)函[2009]41號）文件精神，我院圍繞以為患者提供優(yōu)質(zhì)安全服務(wù)為目的，于2009年2月11日～2月20日在全院范圍內(nèi)開展自查自糾。根據(jù)2008年醫(yī)院管理年中期督查中發(fā)現(xiàn)的問題的整改落實情況，重點督查 “三項制度”的建設(shè)與落實情況，從源頭入手，全面深入查找醫(yī)療安全隱患，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，做到整改事項落實到位、整改措施操作可行、整改責(zé)任落實到人、整改時限落實到位、整改效果達標(biāo)。

    一、活動有領(lǐng)導(dǎo)、督查有方案、工作有計劃   

    我們堅持“以病人為中心”的服務(wù)理念，堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，在2008年重新調(diào)整了醫(yī)院管理年領(lǐng)導(dǎo)小組和工作專班，進一步強化工作專班的職能和作用。組織制定了《2008年湖北省腫瘤醫(yī)院“醫(yī)院管理年”活動實施方案》、《2008年湖北省腫瘤醫(yī)院“醫(yī)院管理年”活動督導(dǎo)檢查方案》等方案措施，根據(jù)醫(yī)院具體情況制定出管理年活動實施計劃，抓好各項工作的落實。

    二、以“文明城市”創(chuàng)建活動為契機，開展主題教育，營造良好活動氛圍

    2008年，醫(yī)院以“文明城市”創(chuàng)建活動為契機，積極開展創(chuàng)建省直機關(guān)先進單位活動，“迎節(jié)會、講文明、樹新風(fēng)”活動，開展 “以人為本，細節(jié)服務(wù)”主題教育，倡導(dǎo)全院職工從細節(jié)入手，關(guān)心患者，真誠服務(wù)患者，牢固樹立“院興我榮，院衰我恥”的理念。充分利用《腫瘤院訊》、《醫(yī)院網(wǎng)站》等宣傳陣地，對內(nèi)廣泛宣傳充分調(diào)動全院職工的積極性，強化服務(wù)意識，提高服務(wù)質(zhì)量，號召廣大職工用實際行動參與到活動中來；對外積極爭取新聞媒體支持，大力倡導(dǎo)“醫(yī)院為社會服務(wù)，醫(yī)生替病人著想，醫(yī)療讓群眾滿意”的活動口號，為“醫(yī)院管理年”活動繼續(xù)開展并取得實效營造輿論氛圍。2008年共完成對外投稿170篇，電臺、電視臺、廣播30多條。

    三、落實“三項制度”，積極推動醫(yī)院全面建設(shè)和健康發(fā)展

    (一)逐步完善醫(yī)療服務(wù)信息公示制度  全面推進院務(wù)公開工作，落實衛(wèi)生部規(guī)定的向社會公開、向患者公開、向內(nèi)部職工公開的各項內(nèi)容，重點抓好醫(yī)療服務(wù)費用和藥品價格公示。充分利用院訊、院務(wù)公開欄、院周會、醫(yī)院干部工作會、職工代表大會、職工座談會、黨政工聯(lián)席會等形式向全院公布院務(wù)信息。每月將管理年檢查結(jié)果以簡報等形式向全院通報。每半年一次向會社會公示醫(yī)療服務(wù)綜合信息。及時維護電子觸摸屏、電子顯示屏等保證醫(yī)療費用的公示到位，有專職人員進行住院清單的集中打印，每天將打印的費用一日清單下發(fā)到病人手中，讓病人能及時了解到自已的費用支出情況。公開咨詢電話，接受群眾輿論監(jiān)督。

    (二) 進一步完善學(xué)科建設(shè)制度  我院堅持貫徹“科技興院”的戰(zhàn)略方針，始終把學(xué)科建設(shè)作為根本性任務(wù)，采取強有力的措施，推動其建設(shè)水平不斷提高。2008年年首次參加省級重點專科評審，超聲科被評為省級重點專科。通過以評促建，以評促改，以評促管，管建結(jié)合，重在建設(shè)。以重點專科為龍頭，推動其它學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展。

    結(jié)合我院學(xué)科建設(shè)現(xiàn)狀，重新調(diào)整了我院學(xué)術(shù)委員會并召開了學(xué)術(shù)委員會會議。陳煥朝院長任主任委員，魏少忠副院長任常務(wù)副主任委員，原俊副院長、張克亮院長助理任副主任委員。學(xué)術(shù)委員會下設(shè)秘書處和學(xué)科建設(shè)辦公室，各科室成立了學(xué)科建設(shè)小組，由科主任擔(dān)任組長。重新制定了《湖北省腫瘤醫(yī)院學(xué)科建設(shè)規(guī)劃》、《學(xué)科建設(shè)管理辦法》、《學(xué)科建設(shè)考評標(biāo)準(zhǔn)》。制定了學(xué)科建設(shè)實施方案、評價細則，修改了學(xué)術(shù)委員會管理章程。

    不斷加大技術(shù)創(chuàng)新，建立有專科技術(shù)特色為競爭力的內(nèi)涵質(zhì)量。今年，醫(yī)院GCP通過國家臨床藥理試驗基地認證中心的檢查和驗收。通過合理安排臨床工作與科研工作之間的關(guān)系，不斷提高我院的科研能力。積極開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，今年有11項新業(yè)務(wù)、新技術(shù)通過院內(nèi)評審獲準(zhǔn)開展。制訂青年醫(yī)師培養(yǎng)計劃，組織青年學(xué)術(shù)沙龍8次，堅持“開放、交流、進步”的沙龍宗旨，為青年醫(yī)師創(chuàng)造了學(xué)習(xí)和交流的平臺，增強我院學(xué)術(shù)氛圍，扶持青年科技人才的成長，增強我院人才培養(yǎng)和儲備能力。已經(jīng)啟動單病種管理活動，也將在加強我院規(guī)范診療的同時，也會為我院創(chuàng)造一批優(yōu)勢學(xué)科、造就一批專業(yè)人才。

    (三)做好專科醫(yī)院的評審準(zhǔn)備工作  以《湖北省醫(yī)院管理評審實施細則》為基礎(chǔ)，加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)和管理，為專科醫(yī)院的評審積極做好準(zhǔn)備。

    四、突出重點，問題有整改、有落實

    醫(yī)院管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組工作專班下設(shè)管理組、臨床醫(yī)技組、護理組、感染組、財務(wù)信息組、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)組。圍繞“醫(yī)院管理年”活動的各項要求，各督導(dǎo)小組有的放矢地開展工作，確保活動取得實效。工作專班每季度召開1～2次管理年工作會議，各小組每月對全院各科室管理年活動開展情況進行督導(dǎo)檢查，并將檢查結(jié)果定期向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報并以簡報的形式在全院范圍內(nèi)予以通報，對活動中表現(xiàn)突出的科室和個人在《腫瘤院訊》或周會上予以表揚，對檢查中各科室發(fā)現(xiàn)的問題要求及時整改，對暫時不能整改到位的問題要說明原因，并以書面形式上報到醫(yī)院管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組。

    （一）從細節(jié)入手,狠抓核心制度落實，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量   

    醫(yī)療質(zhì)量管理重點是環(huán)節(jié)質(zhì)量的管理，我們從細節(jié)入手，提高執(zhí)行力和執(zhí)行水平，抓好核心制度的落實。醫(yī)教部、護理部每月定期或不定期組織對臨床醫(yī)技科室進行醫(yī)療工作全面督導(dǎo)檢查，重點督查醫(yī)療質(zhì)量和核心制度落實，使核心制度落實到日常活動中，體現(xiàn)于醫(yī)療文書中。根據(jù)督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)教部每月組織1～2次有院領(lǐng)導(dǎo)參加的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全專題研究工作會議，及時解決醫(yī)療活動中存在的問題，并督導(dǎo)落實。                                  針對2008年管理年中期督導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，結(jié)合腫瘤專科醫(yī)院特點,重新修訂了病案首頁等醫(yī)療文書，加強醫(yī)療文書的科學(xué)規(guī)范，同時加強病歷質(zhì)量院科兩級管理。結(jié)合湖北省《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》（2008版），組織舉辦了病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)班。通過培訓(xùn)進一步提高了臨床醫(yī)務(wù)人員對病歷規(guī)范書寫的正確認識，提高病歷書寫質(zhì)量的內(nèi)涵，要求醫(yī)務(wù)人員不只是把書寫病歷作為一件任務(wù)來單純完成，更重要的是要把書寫病歷作為一項職責(zé)來完成。醫(yī)教部負責(zé)組織一批老專家、青年醫(yī)師共同參與督導(dǎo)檢查，每月定期或不定期對處方和運行病歷進行抽查，重點檢查病歷書寫的規(guī)范性、及時性、科學(xué)性，及時了解合理檢查、合理用藥情況。通過檢查，許多問題在現(xiàn)場得到了解決，醫(yī)護人員之間也得到了廣泛的學(xué)習(xí)，互相促進，及時整改。醫(yī)教部以簡報形式在全院范圍內(nèi)通報醫(yī)療綜合質(zhì)量，落實病歷書寫質(zhì)量獎懲制度，全年出科病歷甲級率達到99.74%,處方合格率96%。今年新制訂了有關(guān)手術(shù)安排、開臺時間、自備藥品管理、大處方、門診危重患者收治、各科規(guī)范收治患者等醫(yī)療制度，督促各項醫(yī)療核心制度的落實，加強對無病理診斷、重大手術(shù)等疑難病例治療的報告批準(zhǔn)制度。

    重新修改了臨床、醫(yī)技月綜合醫(yī)療質(zhì)量督查標(biāo)準(zhǔn)和考評細則。補充了藥占比、手術(shù)開臺時間等績效指標(biāo)作為醫(yī)療質(zhì)量綜合質(zhì)量的評價指標(biāo)。

    不斷完善基礎(chǔ)護理、專科護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、追蹤機制與持續(xù)改進方案，進行不定期抽查與定期普查，各病區(qū)能按照衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》書寫護理文件，每季度檢查評價一次，有重點護理環(huán)節(jié)的管理和應(yīng)急預(yù)案與處理程序。能落實患者知情同意與隱私保護，基礎(chǔ)護理與等級護理措施到位，護士能對住院患者的用藥治療提供規(guī)范服務(wù)，對圍手術(shù)期患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。危重患者有護理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。對重點科室重點管理，建立與完善了護理查房、護理會診、護理病例討論制度。

    （二）嚴格“三基三嚴”培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護人員綜合技術(shù)素質(zhì)

    制定了住院醫(yī)師培訓(xùn)計劃；包括新進醫(yī)師的崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師24小時負責(zé)制、住院醫(yī)師期間應(yīng)完成的相關(guān)專業(yè)的基本醫(yī)療活動。每年組織舉辦1次新進醫(yī)（技）師、護士及進修實習(xí)醫(yī)師崗前培訓(xùn)及腫瘤理論培訓(xùn)班，給他們上好職業(yè)生涯“第一課”。醫(yī)教部重新制定了新進人員的輪崗培訓(xùn)制度，改變了前幾年由于人員使用緊張使新進醫(yī)師沒有到科室輪轉(zhuǎn)的問題。護理部開展了“假如我是一個病人”的崗前培訓(xùn)活動，通過角色扮演、價值觀澄清、放松訓(xùn)練和互動游戲等積極引導(dǎo)護士建立良好的工作習(xí)慣，激發(fā)她們的學(xué)習(xí)動機，培養(yǎng)新進護士的職業(yè)認同感，使她們較快適應(yīng)角色轉(zhuǎn)換。幫助新進護士建立成長小組，推動她們專業(yè)的成長和發(fā)展，以促進護理隊伍的整體建設(shè)。

    （三）以質(zhì)量做保證，監(jiān)管建并舉，抓好醫(yī)療安全

    我們從源頭管理入手，切實抓好醫(yī)療安全的預(yù)防，做到無事要想事，出事不怕事，大事變小事，小事變無事。嚴格實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并做好腫瘤患者的術(shù)前或放化療前的風(fēng)險評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果適時調(diào)整診療方案。制定并落實無病理診斷、重大手術(shù)等疑難病例治療的報告審批制度，重點患者報告制度等。加強疑難病例術(shù)前討論和會診管理，杜絕醫(yī)療缺陷。加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，制定了《手術(shù)安排管理辦法》，保障了手術(shù)開臺時間，提高手術(shù)準(zhǔn)時開臺率。做到術(shù)前有討論、有評估，術(shù)中操作有規(guī)范，術(shù)后觀察及時、嚴密，及時妥善處理手術(shù)并發(fā)癥和放化療不良反應(yīng)，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。不斷完善護理管理、消毒隔離、急救藥品物品的管理、基礎(chǔ)護理、一級護理等方面的質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)工作需要建立了新的護理安全、護士長夜查房等質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)和護理質(zhì)量檢查反饋單；制定了壓瘡、外漏、危重病人報告制度，規(guī)范了壓瘡和PICC置管病人的護理流程。在規(guī)范護理工作的同時，制定了“查對！查對！再查對！”，“三查七對，您做到了嗎？”等護理工作警示語，這些警示語在搶救車、治療車、治療室隨處可見，時刻提醒護理人員要堅守查對原則。定期開展急救技術(shù)知識培訓(xùn)和操作演練。急診室配備了固定急診醫(yī)師和急診室主任。開通急診綠色通道，保證急診搶救設(shè)備、設(shè)施等的完好。

    針對管理年督導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，制定了患者授權(quán)委托書，重新修訂了手術(shù)知情同意書、化療知情同意書、放療知情同意書、輸血知情同意書、治療方案選擇知情同意書等，充分尊重患者的知情權(quán)，履行好治療前的知情談話。

    進一步健全醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置機制，處理程序規(guī)范化，制度化，人性化。制定了《湖北省腫瘤醫(yī)院關(guān)于處理突發(fā)性醫(yī)療爭議管理辦法》、《省腫瘤醫(yī)院非醫(yī)療因素引起的意外傷害突發(fā)事件的處置預(yù)案》，重新修訂了《省腫瘤醫(yī)院醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案》。邀請法律專家為醫(yī)務(wù)人員講授醫(yī)療糾紛中的若干法律問題，強化醫(yī)護人員的法律意識和安全意識，提高他們的風(fēng)險溝通能力。

    充分發(fā)揮群眾監(jiān)督，把好醫(yī)療器材、藥品的準(zhǔn)入關(guān)。通過定期或不定期檢查，查漏補缺，及時發(fā)現(xiàn)不規(guī)范的醫(yī)療行為和安全隱患并整改落實。制定了《湖北省腫瘤醫(yī)院輻射事故應(yīng)急處理預(yù)案》等，辦理了放射安全許可證，和省環(huán)保局、生產(chǎn)廠家等簽訂了放射性廢源的回收協(xié)議，加強了醫(yī)療廢物的管理。

    （四）加強院內(nèi)感染監(jiān)測管理

    隨著醫(yī)院新住院大樓的投入使用，醫(yī)院器械消毒硬件得到了很大改善。建立了中心供應(yīng)室，購買了低溫滅菌器，購買活動的紫外線循環(huán)風(fēng)的消毒機等，ICU的手衛(wèi)生設(shè)施已經(jīng)有了徹底改善。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》建立健全醫(yī)院感染管理三級組織。成立醫(yī)院感染管理委員會，在業(yè)務(wù)院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作；獨立設(shè)置醫(yī)院感染管理科，各科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任負責(zé)。合理配備醫(yī)院感染專職醫(yī)、護、技人員。有醫(yī)生一名，護士二名，技師一名（兼職）。 

    醫(yī)院有醫(yī)院感染總體規(guī)劃、年度工作計劃、年工作總結(jié)，有醫(yī)院感染管理委員會會議制度并有相關(guān)記錄。將醫(yī)院感染質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)納入全院醫(yī)療質(zhì)量考核范圍。2008年醫(yī)院感染率3.24%（<10%），無菌手術(shù)感染率為0.01%（<0.5%）。漏報率<10%，符合國家標(biāo)準(zhǔn),本年度無醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。本年度傳染病上報人數(shù)為75例,其中梅毒22例,愛滋病2例。傳染病上報數(shù)比2007年有明顯上升。

    根據(jù)腫瘤專科醫(yī)院的特點，制定了有專科特色的消毒管理制度，包括制定醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)院感染監(jiān)測制度、醫(yī)院重點科室消毒隔離制度、醫(yī)院感染繼續(xù)教育制度、醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度、抗感染藥物管理制度、一次性醫(yī)療器具及消毒藥械管理制度、醫(yī)療廢物管理制度、發(fā)生醫(yī)院感染突發(fā)事件是的緊急預(yù)案及相關(guān)預(yù)防控制措施、職業(yè)暴露防護制度等。加強對醫(yī)院感染知識和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露與職業(yè)防護培訓(xùn)。制定了職業(yè)暴露緊急處置預(yù)案及登記報告制度，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護專項經(jīng)費和防護用品到位。做好醫(yī)院感染監(jiān)測，每月對監(jiān)測資料進行匯總分析，每季度對監(jiān)測資料進行評估，按《規(guī)范》要求，對重點部門每月進行空氣、物表等環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測及消毒滅菌效果監(jiān)測，經(jīng)監(jiān)測如發(fā)現(xiàn)問題及時進行整改落實。

    認真落實《醫(yī)療廢物管理條例》，醫(yī)療廢物按規(guī)定分類收集,包裝物與容器外標(biāo)識明確，密閉運送。移交廢物時建立嚴格的雙簽字制度,交接登記完善,暫存時間不超過24小時，防止醫(yī)療廢物的流失。污水處理有專人負責(zé)，污水定期進行大腸桿菌及余氯檢測。

    (五) 加強藥品使用監(jiān)管，充分保證藥品使用合理規(guī)范 

    2008年，重新調(diào)整了醫(yī)院藥事管理委員會，制定了抗菌藥物使用原則和管理制度,成立了合理使用抗菌藥物的專家組,負責(zé)全院的咨詢指導(dǎo)，加強藥品不良反應(yīng)的報告管理。舉辦了抗菌藥物的應(yīng)用和處方管理規(guī)范化培訓(xùn)班，并下發(fā)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法實施與處方管理規(guī)范化示例》學(xué)習(xí)資料要求各科室認真組織學(xué)習(xí)。成立抗菌藥物應(yīng)用管理督查小組，制定了《省腫瘤醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用管理實施細則》、《省腫瘤醫(yī)院常用抗菌藥物的分級》等。切實抓好抗菌藥物的分級管理和使用，堅決杜絕濫用藥。努力降低醫(yī)院藥品收入比例，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)。加強毒麻藥品的使用管理，臨床醫(yī)師必須參加培訓(xùn)并合格后才獲得麻醉藥品處方權(quán)。每季度有《藥訊》出刊，加強藥品不良反應(yīng)的報告管理，重新制定藥品不良反應(yīng)報告制度并落實。

    廣泛開展耐藥菌株監(jiān)測,每季度有《藥訊》出刊，每半年向臨床公布細菌耐藥性資料，為臨床醫(yī)生合理選用抗生素提供依據(jù)。2008年我院住院患者抗菌藥物平均使用率為10.8%，低于衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》規(guī)定的抗菌藥物使用率控制在50%以下。抗菌藥單用頻率較高，占77.6%，二聯(lián)用藥占20.3%，三聯(lián)用藥僅占2.1%，未見到三聯(lián)以上用藥。

    重新制定了處方評價點評制度，實行藥品通用名處方，每月進行一次處方檢查，嚴格控制大處方，對不規(guī)范、不合格處方進行通報批評并要求整改落實。

    五、嚴格收費管理,落實信息公示制度

    為貫徹落實“醫(yī)院管理年”活動，財務(wù)科在“醫(yī)院管理年”活動執(zhí)行過程中不斷總結(jié)和改進，進一步加強內(nèi)部管理，不斷完善經(jīng)濟核算和分配方法，開源節(jié)流，充分利用現(xiàn)有人力和物力資源，控制醫(yī)療成本，提高工作效率。

    門診收費室與掛號室進行資源整合。加強門診收費、掛號統(tǒng)一管理，均衡工作量，提高服務(wù)質(zhì)量，縮短病人排隊時間。今年在門診病人流量不斷增加的情況下，門診收費在現(xiàn)有的窗口數(shù)量基礎(chǔ)上增加了一收費窗口，并通過醫(yī)保接口的重新改造，簡化收費流程，縮短病人排隊繳費時間；基本上緩解了病人掛號、繳費排隊的問題。排除武漢醫(yī)保系統(tǒng)故障等不可預(yù)計因素，繳費排隊時間基本控制在5分鐘以內(nèi)。根據(jù)目前情況，財務(wù)科仍正在同有關(guān)部門協(xié)商，將進行開單科室、門診藥房和收費的資源整合，醫(yī)院收費流程的再造，使病人在醫(yī)生接診后可直接前往相關(guān)檢查、治療科室進行相關(guān)檢查和治療并同時收費，離院時一次打印繳費發(fā)票，減少病人的排隊次數(shù)。

    住院收費在提供文明、禮貌、優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)的同時，在目前工作人員配備尚未到位的情況下，通過內(nèi)部整合，分別設(shè)置兩個入院辦理和出院結(jié)算窗口，緩解病人排隊繳費和結(jié)算現(xiàn)象；通過流程整合，簡化病人入院辦理流程，取消入院登記部門，病人入院時可直接到辦理入院窗口進行入院登記和交款；通過與護理部協(xié)商，抽調(diào)兩名人員進行清單的集中打印，每天將打印的費用一日清單下發(fā)到病人手中，讓病人能及時了解到自已的費用支出情況。為維護患者權(quán)益，我院對新的收費項目和價格采用公示牌、電子觸摸屏、電子顯示屏等方式進行相關(guān)公示，在主要收費科室公示本科室相關(guān)收費項目和收費價格，方便患者對照監(jiān)督；患者也可到電子觸摸屏上查詢住院期間所有費用明細，對患者提出的收費疑惑，我院有專職物價人員負責(zé)解答；并及時處理收費中出現(xiàn)的各種問題。

    配合省新物價政策的執(zhí)行。財務(wù)科在醫(yī)院住院部、門診部和相關(guān)收費科室進行價格公示。組織醫(yī)院各科室收費員進行物價培訓(xùn)學(xué)習(xí)，充分理解物價政策，嚴格執(zhí)行新物價政策。做到合理治療、合理收費。并公布病人投訴舉報電話，建立病人收費投訴處理制度；及時處理病人投訴，并根據(jù)病人投訴及時改進工作；維護病人的合法權(quán)益。

    積極配合相關(guān)科室，貫徹落實《湖北省醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購管理辦法試行》，對我院藥品管理系統(tǒng)藥品目錄進行整理歸類，為規(guī)范用藥、合理用藥，降低藥品虛高定價打下基礎(chǔ)。同時積極響應(yīng)政府號召，極力緩解病人看病貴、看病難的問題，按上級主管部門的要求，不斷降低藥品和材料價格，減輕病人負擔(dān)。積極支持湖北省醫(yī)療藥品和醫(yī)用耗材集中招標(biāo)采購政策，嚴格落實招標(biāo)采購價格和今年進行的多次醫(yī)療藥品和耗材調(diào)價政策；醫(yī)療藥品和醫(yī)用耗材均按照國家規(guī)定的加成比例作價銷售，以維護患者的切身利益。每半年進行一次醫(yī)療服務(wù)信息等公示，增大信息透明度。

    六、積極改善就醫(yī)環(huán)境，提高窗口誠信服務(wù)形象

    新住院大樓已經(jīng)投入使用，病理科和檢驗科等布局不合理的問題已經(jīng)得到解決。新購進的直線加速器已投入使用，放射科新購進了一臺數(shù)字化X線機（DR）并投入使用。

    在窗口服務(wù)管理工作中，門診定期收集工作人員和病人的意見和建議，對窗口存在的問題都能及時有效的解決。針對部分科室專家門診病人多醫(yī)生少的問題，相關(guān)科室增加了專家門診和普通門診。收費處、門診大廳均配有價格公示欄、電子顯示屏和電子觸摸屏進行價格公示。門診導(dǎo)醫(yī)由原來的一個人增加到兩個人，服務(wù)項目也由原來的咨詢、分診、結(jié)果查詢等四項內(nèi)容增加到現(xiàn)在的六項。門診中藥房為進一步提高服務(wù)質(zhì)量，將原來散裝中草藥換成了干凈透明的中藥小包裝，因其份量足，質(zhì)量好受到病人親睞。門診檢驗科抽血區(qū)設(shè)立了獨立的候診廳，配備了空調(diào)和相關(guān)科普知識欄。改造急診室輸液室環(huán)境，重新配備了專門的輸液椅和空調(diào)等、飲水筒等便民設(shè)施。門診二樓中醫(yī)科門口增加了一個獨立的候診區(qū)，配備了電視、飲水機等設(shè)備。門診病檢標(biāo)本由專科專人報送，報送實行雙簽字，有效地防止了病理標(biāo)本丟失的現(xiàn)象。理療室、B超室、心電圖室等各診斷科室檢查床均配備了屏風(fēng)，確保病人隱私。

    七、堅決打擊醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂，強化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育    

    緊緊圍繞改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，建立和完善教育、制度、監(jiān)督、考核并重的行風(fēng)建設(shè)長效工作機制，標(biāo)本兼治，綜合治理，從源頭上預(yù)防和治理行業(yè)不正之風(fēng)，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。簽訂全員行風(fēng)責(zé)任書，定期檢查和考核，重獎重罰，獎優(yōu)罰劣。行風(fēng)考核與績效工資直接掛鉤。以“醫(yī)院管理年”活動為載體，把治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂行為與“醫(yī)院管理年”活動緊密結(jié)合，同部署、同檢查、同落實，不斷加大醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的力度，進一步強化“以病人為中心”的服務(wù)思想和服務(wù)意識，努力糾正損害群眾利益的不正之風(fēng)，提高醫(yī)院的形象。在職工當(dāng)中倡導(dǎo)大力弘揚白求恩精神，做白求恩式的好醫(yī)師。擴大宣傳，營造氛圍，為繼續(xù)深入開展“醫(yī)院管理年”活動和治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂行為奠定基礎(chǔ)。采取多種渠道加強對職工的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。邀請專家為全院職工進行“禮儀”與“公民道德”的培訓(xùn)，同時通過深入開展社會主義榮辱觀的學(xué)習(xí)，牢固樹立職工的社會主義榮辱觀，鑄就醫(yī)院褒榮貶恥的新風(fēng)尚。深化學(xué)習(xí)衛(wèi)生部的治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂行為的有關(guān)文件精神和八項行業(yè)紀律，把以病人為中心的各項工作落到實處。重點抓好了門診掛號、收費、藥房、醫(yī)保辦、B超、放射、檢驗等窗口的服務(wù)，定期征求病人意見和開展病人問卷調(diào)查工作。加強醫(yī)患溝通，暢通投訴渠道，及時處理化解矛盾和糾紛。建立和完善醫(yī)患溝通制度，定期召開社會行風(fēng)監(jiān)督員座談會，在門診和病區(qū)廣泛設(shè)立患者意見本、意見箱等，定期發(fā)放出院病人調(diào)查表。向社會公布了舉報電話、設(shè)立了舉報箱，設(shè)專人負責(zé)接受群眾的舉報和投訴。   

    進一步落實信訪投訴舉報制度和病人選醫(yī)生制度。認真貫徹執(zhí)行“誰主管、誰負責(zé)”、“一崗雙責(zé)”的原則，把治理商業(yè)賄賂專項工作納入全年醫(yī)院管理工作的重點。    

    八、不斷總結(jié)經(jīng)驗，全面提高醫(yī)院管理質(zhì)量和管理水平   

    “醫(yī)院管理年”活動在我院穩(wěn)步持續(xù)地向縱深發(fā)展，醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員積極性都非常高，通過管理年活動使醫(yī)療執(zhí)業(yè)更加規(guī)范，服務(wù)更加人性化。提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全是一個不斷提高、持續(xù)改進和完善的過程，永無止境、沒有終極，需要建立強化管理的長效機制。這就要求我們在開展醫(yī)院管理年活動后相當(dāng)長的時期內(nèi)，牢固樹立以人為本的科學(xué)發(fā)展觀，繼續(xù)堅持“以病人為中心”，從細節(jié)入手，狠抓醫(yī)院管理，全面推進《醫(yī)院管理評價指南(試行) 》的實施，轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，建立和完善管理的長效機制，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，從整體上提高醫(yī)院管理水平，促進醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。                                     

   湖北省腫瘤醫(yī)院管理年活動辦公室                                      

 二○○九年二月二十三日